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疑难病例讨论记录示例

病例基本信息

*病例来源：内科病房

*讨论日期：某年某月某日下午某时

*讨论地点：内科医生办公室

*主持人：张某某（内科主任主任医师）

*记录人：李某某（住院医师）

*参加人员：王某某（副主任医师）、赵某某（主治医师）、孙某某（主治医师）、刘某某（住院医师）、陈某某（进修医师）及相关实习医师。

*病例汇报人：刘某某（住院医师）

病例汇报

患者基本情况：

患者，女性，中年，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息某周，加重伴发热某日”入院。患者于入院前某周无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色粘痰，量中等，伴活动后喘息，无明显胸痛、咯血。曾于当地诊所就诊，予“抗感染、止咳平喘”等药物治疗（具体不详），症状稍有缓解，但仍反复发作。入院前某日，患者上述症状加重，咳嗽频繁，痰多不易咳出，并出现发热，体温最高达38.5℃（腋温），伴畏寒，无寒战。为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重？肺部感染”收入我科。

既往史：

有“高血压病”病史数年，最高血压不详，平素口服“降压药”（具体药名及剂量不详），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认结核、肝炎等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史及家族史：

生于原籍，久居本地。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。否认粉尘、有毒物质接