(2026版)医院病案质量管理制度.docxVIP

(2026版)医院病案质量管理制度

本制度管控范畴覆盖病案生成、质控、归档、借阅、复制、存储、销毁全生命周期，涉及门（急）诊病案、住院病案、日间手术病案、急诊留观病案、互联网诊疗病案、健康体检病案全类别，适用于全院所有参与病案相关工作的人员及部门，自2026年1月1日起施行，原2023版医院病案质量管理制度同时废止。

组织架构与职责

病案管理委员会

由分管医疗工作的副院长任主任委员，病案科主任、医务科主任任副主任委员，成员涵盖各临床科室主任、护理部主任、医保科主任、信息科主任、质控科主任、伦理委员会主任委员。主要职责包括：审定病案质量管理制度、年度工作计划及质控指标体系；每季度组织召开1次病案质量分析会，研究解决病案管理中的系统性、重大问题；审定病案质量考核标准与奖惩方案；组织病案质量相关的学术交流与跨部门协调；审定病案存储、销毁、数据利用等重大事项。

病案科

作为病案质量管理的专职执行部门，设主任1名，下设书写质控组、编码组、首页质控组、数据利用组、病案管理组，配备专职编码员、质控员、病案管理员各若干，人员配置符合三级医院每百张病床0.5名病案专职人员的标准。主要职责包括：落实病案质量管理制度，制定具体质控细则与操作流程；负责病案的回收、整理、编码、质控、归档、存储、调阅全流程管理；开展二级质控，维护AI智能质控系统规则库；每月编写病案质量分析报告，反馈临床科室并跟踪整改；指导临