护理文书书写与医疗文件管理制度课件.pptVIP

护理文书书写与医疗文件管理制度电子护理记录单电子护理记录单应用简化并规范临床护理记录书写，减轻临床护士书写护理文件的负担，体现以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，提高临床护理质量和服务水平。护理文书书写与医疗文件管理制度五、护理记录单书写规范和质控要求记录内容：1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、页码、年。2、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理措施和效果、护士签名等。3.记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病情发生变化时应及时记录。记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中、便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。护理文书书写与医疗文件管理制度五、护理记录单书写规范和质控要求患者护理记录质控要求：1、根据护理级别的医嘱及时建立患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志等。执行医嘱（治疗）的时间和执行人签名。2、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。3、使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。4.专科及其他内容栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、如专科查体情况、用药反应