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院前急救病历书写规范

一、总则

院前急救病历是记录患者在急救现场及转运途中医疗救治全过程的法律文书，其真实性、完整性和时效性直接关系到医疗质量评估、纠纷责任判定以及后续治疗的连续性。本规范依据《中华人民共和国医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规，结合院前急救“时间紧迫、环境多变、资源有限”的特点制定。

院前急救病历不仅是医疗文书，更是具有法律效力的证据。书写时必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，任何对病情的虚构、对时间的篡改或对关键信息的遗漏均可能导致严重的法律后果。

二、基本书写要求

1.时效性与记录方式

院前急救病历必须在急救任务结束后6小时内完成录入与归档，严禁在出车任务结束前长时间搁置不记。

记录载体：优先使用电子病历系统（EMR）。若遇系统瘫痪或信号盲区，必须使用统一的纸质院前急救病历单进行手写记录，任务结束后2小时内补录进系统。

时间记录精度：所有时间节点必须精确到分钟，心肺复苏（CPR）相关时间必须精确到秒。统一采用24小时制记录（如14:35）。

书写笔色：纸质病历书写必须使用蓝黑墨水或碳素墨水，严禁使用圆珠笔、铅笔或纯蓝墨水（易褪色，影响长期保存）。

2.修改与纠错规范

病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在修改处签写姓名和修改时间。每页修改不得超过3处。

严禁行