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（新）介入诊疗知情同意书(2篇）

第一篇

您因反复活动后胸闷胸痛5年，加重伴静息性胸痛1周于我院心内科住院治疗，入院后完善12导联动态心电图、超声心动图、冠状动脉CT血管成像、心肌损伤标志物等相关检查，临床明确诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、血脂异常。主管医疗团队结合您的年龄、基础疾病状态、临床症状、缺血相关证据及影像学检查结果综合评估，认为您冠脉狭窄程度已达到介入诊疗指征，您存在心肌缺血持续不缓解、进展为急性心肌梗死甚至猝死的风险，建议您行选择性冠状动脉造影检查，必要时同期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），该诊疗方案是目前针对您病情的最优选择，现将本次介入诊疗的目的、操作过程、可能的获益、替代方案、已知可能发生的风险及并发症、您和家属的相关权利义务详细告知如下：

本次介入诊疗的首要目的是明确您冠状动脉病变的部位、范围、狭窄程度、病变性质，为后续治疗方案制定提供准确依据；若术中确诊冠脉狭窄程度≥70%且合并明确心肌缺血证据，或狭窄程度超过50%但已经引起明确心绞痛症状、存在高危病变特征（如溃疡性斑块、斑块破裂、夹层等），则同期进行经皮冠状动脉介入治疗，通过球囊扩张、斑块旋磨、支架植入等方式开通狭窄/闭塞的冠状动脉，恢复心肌正常供血，缓解心绞痛症状，降低急性心肌梗死、心源性猝死的发生风险，改善您的远