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保护性约束的知情同意书

您作为[患者姓名]，性别：□男□女，年龄：____岁，住院号：______，诊断：________________________，的法定监护人/法定近亲属/授权委托人，我们就本次拟对患者实施的保护性约束操作相关事项，向您进行全面、详实的知情告知，请您认真阅读全文，充分理解所有内容后，自主决定是否同意实施该操作，对于您不理解的内容，可随时向经治医师或责任护士提出，我们将为您逐一解释。

一、保护性约束的定义与实施依据

保护性约束是指医疗机构及医务人员为保障患者自身安全，防范患者发生自伤、自杀、伤人、毁物、非计划性拔除生命支持管路等危及自身或他人生命安全的意外事件，在迫不得已的情况下，依法依规采用的限制患者身体活动范围的保护性医疗措施，该措施完全以保护为目的，不属于任何形式的惩罚性措施。本次拟实施的保护性约束，严格遵循下列现行有效的法律法规与行业规范要求：

1.《中华人民共和国精神卫生法》第四十条明确规定：“精神卫生医疗机构在精神障碍患者住院治疗期间，发生或者即将发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为的，医疗机构可以实施必要的保护性约束措施”；第五十条规定“保护性约束措施不得作为惩罚精神障碍患者的手段”。

2.《医疗机构管理条例》第二十五条规定“医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊，为保障患者安全采取必要