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2026年外科大手术围术期临床用血自查报告

一、自查组织与覆盖范围

围术期用血自查的覆盖完整性直接决定问题排查的彻底性，本次自查实现外科大手术科室、核心用血环节全链条覆盖，无遗漏盲区。

1.1自查组织

成立由分管医疗副院长张某某任组长的专项自查组，副组长为医务科科长李某某、输血科主任王某某，成员包括普外科、骨科、心胸外科、神经外科、妇产科大手术亚专业组长各1名、输血科质控岗2名、医务科质控岗1名（联络人：医务科质控专员刘某某，138******）。自查组负责制定方案、现场核查、问题梳理、整改跟踪全流程工作。

1.2自查时间与范围

?数据统计阶段：2026年1月15日-1月19日，提取2025年1月1日-12月31日全院四级手术、出血量预估≥400ml的三级手术的用血病例数据，共涉及病例3247例。

?现场核查阶段：2026年1月20日-1月30日，按分层抽样法抽取2176例病例进行纸质病历+手术室记录全项核查，抽样占比67.0%，覆盖所有开展大手术的外科科室。

?整改验证阶段：2026年2月1日-2月5日，对现场发现的即时性问题进行现场整改验证。

1.3自查依据

本次自查严格遵循以下法规、规范与院内制度：

?《中华人民共和国献血法》（1998年施行）

?《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）

?《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）

?《围