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根管治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号/病历号：__________

联系电话：__________常住地址：__________

既往全身病史（请在符合项打√，无则填无）：□高血压□糖尿病□冠心病□心肌梗死史（发病时间：__________）□脑中风史（发病时间：__________）□血液病（□血小板减少□白血病□血友病□其他__________）□免疫缺陷病（□艾滋病□长期服用糖皮质激素/免疫抑制剂□其他__________）□肝肾疾病□癫痫□精神类疾病□妊娠（孕周：__________）□哺乳期□其他全身疾病__________

药物/材料过敏史：□无□有（具体过敏物质：__________过敏表现：__________）

患牙位置：□上颌□下颌牙位：□11□12□13□14□15□16□17□18□21□22□23□24□25□26□27□28□31□32□33□34□35□36□37□38□41□42□43□44□45□46□47□48

接诊医师已就我上述患牙的病情、拟实施的根管治疗方案相关内容进行全面告知，我确认已如实告知自身全身健康状况、既往病史及过敏史，无任何隐瞒，自愿签署本知情同意书