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胃癌手术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________

住址：________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：________________________________________（病理诊断编号：__________影像学检查编号：__________）

TNM分期：□Ⅰ期（T1N0M0）□Ⅱ期（T1N1M0/T2N0M0/T2N1M0/T3N0M0）□Ⅲ期（T1-3N2M0/T4aN0-2M0/T4b任何NM0）□Ⅳ期（姑息性手术）

Lauren分型：□肠型□弥漫型□混合型

分化程度：□高分化□中分化□低分化□未分化□印戒细胞癌

合并基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□肾功能不全□肝功能不全□凝血功能异常□其他：__________

过敏史：□无□药物过敏：__________□食物过敏：__________□其他过敏：__________

ASA麻醉分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级

【病情