医保智能监管合规指南2026.pptx

医保智能监管合规指南

目录contents01监管规则与趋势02高频违规与记分03科室与场景要点04飞检与最终建议

监管规则与趋势

010203第1-8批划定用药基本边界，涵盖性别年龄限制、手术折价、保险类别、就医方式、医疗机构级别、支付疗程、重复收费及频次限制，共万余条知识点，构建监管地基，违规行为终身留痕、全国联网。第9批起转向“什么病用什么药”，规定601种药品限二线使用，需有一线治疗失败记录；第12-20批聚焦药品限适应症，分专科逐批公开，诊断与适应症不匹配即医保拒付，飞检逐条比对。从第12批开始，药品限适应症成为最需关注的规则。诊断写不对，医保直接拒付。第20批重点管控11