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中医院死亡病例记录书写规范

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一、总则 3

二、适用范围 8

三、基本术语 9

四、书写基本要求 11

五、记录人员职责 13

六、患者基本信息 14

七、入院情况记录 17

八、病史资料记录 20

九、中医四诊信息 23

十、西医诊断记录 25

十一、中医辨证记录 28

十二、诊疗经过记录 31

十三、病情变化记录 33

十四、危重病情记录 36

十五、抢救过程记录 40

十六、死亡时间记录 42

十七、死亡诊断记录 45

十八、死亡原因记录 48

十九、中医病机分析 50

二十、死亡病例讨论记录 52

二十一、知情沟通记录 55

二十二、记录修改与补记 57

二十三、病历归档与保管 59

二十四、质量检查与评价 62

总则

目的与依据

本规范旨在明确中医院死亡病例记录书写的标准化要求，确保死亡病例信息的真实、准确、全面，为医疗质量监测、责任追溯、风险控制及学术研究提供可靠依据，同时规范医务人员记录行为，提升医疗诊疗的严谨性与规范性。

其依据包括医学诊疗常规要求、医疗安全监管准则及临床检验标准，需结合中医院临床工作实际需求，遵循客观、专业、规范的原则制定。

适用范围

本规范适用于中医院内所有涉及患者死亡病例的记录撰写、审核、归档全