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医疗行业护理部护士患者护理记录书写工作手册（执行版）

好的，请看根据您的要求撰写的第1章内容：

第1章护理记录书写总则

护理记录是连接患者诊疗过程与医疗质量的桥梁，是临床护理工作的核心载体。没有准确、完整、及时的护理记录，现代医疗体系的有效运转便无从谈起。对于护理部而言，规范护理记录的书写不仅是提升护理质量的基础工程，更是保障患者安全、明确医护责任、促进持续改进的关键环节。本章旨在明确护理记录书写的根本遵循，为后续具体操作提供指导性框架。

1.1护理记录的定义与意义

那么，究竟何谓护理记录？简而言之，护理记录是指医护人员在患者诊疗护理过程中，依据专业知识和技能，运用规范术语和格式，对患者病情变化、治疗反应、护理措施、效果评估、健康教育等信息的系统性、连续性、客观性描述，并最终形成具有法律效力的书面或电子文档。它不仅仅是对护理行为的简单记录，更是对患者整体健康状况动态变化的真实反映。

1.2护理记录的基本原则

护理记录的书写必须恪守一系列基本原则，这些原则是确保记录价值的基础。

客观性是核心。记录内容必须基于可观察、可测量、可感知的事实，避免主观臆断、个人猜测或情绪化表达。体温计的读数、血压计的示值、患者伤口渗出液的颜色与量，这些客观数据远比“感觉患者很不适”更具说服力。例如，记录“患者主诉头痛”，不如记录“患者VAS疼痛评分3分，伴双侧颞部搏动感”更能体现客观性。

准确性是生