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胸出口综合征病历模版

姓名：×××性别：女年龄：38岁民族：汉族籍贯：××省××市职业：办公室文案婚姻状况：已婚入院日期：202×年××月××日9:00记录日期：202×年××月××日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠联系人：×××关系：配偶联系电话：×××××××××××住址：××市××区××小区××号楼×单元××室

主诉

右侧上肢麻木疼痛伴活动后酸胀乏力2年余，加重1个月。

现病史

患者2年余前无明显诱因出现右侧锁骨上区酸胀不适，长时间伏案工作后症状明显，休息后可缓解，未予重视。逐渐进展为右侧上肢尺侧麻木、针刺样疼痛，疼痛可放射至右侧环指、小指，提拉5kg以上重物或连续伏案工作超过2小时后症状加重，休息30分钟可部分缓解。1年半前发现右侧小鱼际肌较左侧变薄，1年前出现右侧手部握力下降，精细动作如系纽扣、捏缝衣针时动作不协调，偶有右侧上肢发凉，活动后前臂、手部酸胀水肿，曾于当地医院骨科就诊，诊断为“神经根型颈椎病”，予颈椎牵引、推拿按摩，口服塞来昔布、甲钴胺治疗1个月，症状无明显缓解，仍间断加重。1个月前因连续加班伏案工作后，上述症状明显加重，右侧上肢静息状态下仍存在麻木疼痛感，夜间可因疼痛惊醒，每日睡眠时间不足5小时，右侧手部握力较前下降约30%，偶有右侧肩背部放射痛，为求进一步诊治来我院，门诊结合影像学检查，以“右侧胸出口综合征”收入