心理健康状况排查问题学生登记表样表.docx

心理健康状况排查问题学生登记表样表

说明：1.本表格用于记录学生心理健康状况排查过程中发现的存在心理困扰或风险的学生信息，为后续干预帮扶提供依据；2.填写内容需真实、准确、完整，排查人员应严格遵守保密原则，妥善保管表格信息；3.“排查维度”部分可根据实际排查情况勾选或补充，“排查结果与建议”需明确具体，具有可操作性。

一、基础信息

填写说明

姓名

填写学生真实姓名

性别

□男□女

根据学生实际性别勾选

出生年月

____年____月

填写公历出生年月

年级/班级

____年级____班

填写当前所在年级和班级

学号/学籍号

填写学校统一编制的学号或学籍号

联系电话

学生本人：__