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核医学科院感质控专项检查问题原因分析及整改报告

1检查概况

本次检查旨在通过对核医学科诊疗全流程的穿透式排查，精准识别放射性污染与生物感染交叉叠加的潜在风险点，确保医护人员、患者及公众的辐射安全与生物安全。检查组依据《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）及《核医学放射防护要求》（GBZ120-2020）等法规标准，于2024年5月20日对核医学科进行了专项质控检查。

检查范围覆盖SPECT/CT诊断区、PET/CT中心、核素治疗病房（甲癌病房）、放射性药物制备室（热室）、给药注射室及卫生通过间等关键区域。检查方式包括现场查看、查阅记录、人员访谈及表面污染抽样监测。本次检查共发现关键性问题5项，一般性问题8项，主要集中在放射性废物处理流程、表面污染监测规范性及职业防护细节三个方面。

2存在问题

检查发现的五大类问题直接暴露出科室在放射性操作规范与院感防控细节上的执行偏差，部分问题已构成潜在的安全隐患。

2.1放射性固体废物分类与暂存管理混乱

混放现象严重：在核素治疗病房的污物间内，发现标有“感染性废物”标识的黄色医疗废物袋中混有用于吸附患者呕吐物的放射性吸水纸（经检测表面β污染水平为2.5Bq/cm2，超过控制水平0.5Bq/cm2）。此操作违反了放射性