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胸部损伤（急诊）病历模版

1.一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

籍贯：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

身份证号：联系电话：联系人：联系人电话：

住址：就诊时间：年月日时分

记录时间：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属□目击者可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠

2.主诉

外伤致胸部疼痛伴呼吸困难小时（分钟）

3.现病史

患者于小时（分钟）前（即年月日时分）因（受伤原因：□车祸伤□高处坠落伤□钝器打击伤□锐器刺伤/砍伤□爆震伤□挤压伤□其他：）致胸部受伤，受伤具体部位：□左侧胸部□右侧胸部□双侧胸部□前胸壁□后胸壁□侧胸壁，受伤具体机制描述：（如：驾驶汽车时发生车祸，左侧前胸壁撞击方向盘/行走时被他人用水果刀刺伤右侧侧胸壁/从3m高处坠落，右侧后背部撞击水泥块/施工现场发生爆炸，胸部受冲击波冲击），伤后立即出现部位胸痛，疼痛性质为□持续性胀痛□持续性锐痛□间歇性绞痛，疼痛程度VAS评分分，疼痛□仅于咳嗽、深呼吸、转动体位时加重□静息状态下仍有剧烈疼痛，伴发症状：□呼吸困难□呼吸费力□端坐呼吸□发绀□咳嗽□咯血（咯血量约ml，颜色：□鲜红色□暗红色□痰中带血）□心悸□头晕□黑蒙□意识丧失（意识丧失持续时间约分钟，清醒后记忆力□正常□遗忘）□恶心□呕吐（