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慢性肾病社区管理指南（最新版）

第一章总则

一、指南适用范围

本指南适用于全国所有城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，开展常住居民慢性肾病筛查、随访、干预、健康宣教全流程管理工作。所有从事基层慢性病管理的医师、护士、公共卫生人员、健康管理师均可参照本指南开展日常工作。

本指南覆盖管理对象为辖区内居住满6个月以上，经二级及以上医院确诊为慢性肾病的全年龄段居民，以及未确诊但属于慢性肾病高危人群的普通居民。指南所有操作流程均适配基层医疗卫生机构现有设备配置与人员能力，无需额外采购高值医疗设备即可落地实施。

二、管理目标

通过规范社区层面的全流程管理，实现辖区慢性肾病高危人群筛查覆盖率不低于70%，确诊患者建档率达到100%，规范随访率不低于90%，患者血压、尿蛋白等核心指标控制达标率不低于75%，终末期肾病新发率较管理前下降30%以上。最大程度延缓慢性肾病进展速率，降低患者就医负担，减少终末期肾病透析治疗的医保支出。

三、制定依据

本指南制定过程中严格遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南（2022年版）》《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》GB/T39802-2021《慢性病患者健康管理服务规范》等现行有效法规、标准要求，所有操作指标均经过临床循证验证，符合基层医疗卫生服务实际