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糖尿病合并高血压管理（最新版）

第一章总则

一、制定依据

本管理规范严格参照《国家基层糖尿病防治管理指南（2022年）》《中国高血压防治指南（2023年修订版）》《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、WS/T420-2013《临床营养指导原则》、GB/T30977-2014《社区健康管理规范》相关要求编制，所有指标均符合国内现行慢病管理相关标准。

本规范适用于全国各级各类医疗机构全科门诊、内分泌科、心内科、社区卫生服务中心、乡镇卫生院的慢病管理岗位工作人员，所有纳入基本公共卫生服务管理的糖尿病合并高血压患者均需按本规范执行全流程闭环管理。

二、管理总体目标

本规范实施后，辖区内糖尿病合并高血压患者的血压控制达标率不低于60%，血糖控制达标率不低于55%，规范随访率不低于90%，心脑血管急性事件年发生率较管理前下降15%，糖尿病肾病新发率下降12%，患者自我管理技能合格率不低于90%。所有管理数据需同步录入国家居民健康档案信息系统，数据上传及时率达到100%。

第二章筛查与风险评估

一、初筛流程

1.首诊筛查要求

所有35岁以上到医疗机构首诊的患者，必须同时完成坐位血压测量和空腹静脉血糖检测。有糖尿病直系亲属家族史、肥胖、长期高盐饮食的25岁以上高危人群，需主动完成两项指标筛查，不得遗漏。

2.随访筛查频率

已经确诊糖尿病的患者