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多重耐药菌医院感染预防控制规范

组织管理与职责分工

MDRO管理的核心并非单纯的技术操作，而是将多学科权责嵌入医院日常运营的系统性工程，必须在治理架构层面明确边界、穿透到底。

医院必须成立由院长任主任委员的医院感染管理委员会（下称“委员会”），分管医疗副院长任副主任委员，委员会下设医院感染管理科（下称“院感科”）作为执行中枢。委员会每季度首月10日前召开1次例会，听取MDRO感染形势分析，审议MDRO控制指标偏离整改方案。若发生Ⅰ级MDRO暴发事件，委员会必须在事件确认后2小时内召开紧急会议，形成封控与溯源决议。

各部门权责按以下边界严格切分，严禁推诿：

院感科：负责全院MDRO监测数据的归集与分析。每日09:00前通过医院感染实时监控系统提取前24小时微生物室报送的阳性结果，下发《MDRO预警通知单》至临床科室。每月5日前发布《院感质控月报》，通报各科室MDRO检出率、接触隔离执行率与手卫生依从性。

微生物室：检出目标MDRO后，必须在15分钟内电话预警院感科及送检科室，随后在LIS系统检验报告中以醒目红色字体加注“多重耐药菌，请接触隔离”标识。严禁仅通过系统被动推送结果（导致临床干预延迟）。

临床科室：科主任为第一责任人，接到预警后必须在2小时内下达“接触隔离”医嘱，并在床旁悬挂蓝色隔离标识。主治医师及责任护士