导管管道滑脱护理不良事件.docx

导管管道滑脱护理不良事件

一、事件基本情况

（一）事件发生背景

患者张××，男性，68岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病，于2024年3月12日14:23由急诊收入呼吸内科重症监护室。入院时患者意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分，动脉血氧分压52mmHg，动脉血二氧化碳分压78mmHg，遵医嘱立即行经口气管插管接有创呼吸机辅助通气，同步间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量450ml，呼吸频率14次/分，呼气末正压5cmH?O，吸入氧浓度45%。同时留置右侧颈内中心静脉导管（CVC）用于血管活性药物输注，留置胃管行肠内营养支持，留置16F双腔导尿管