门诊病历管理规范.docx

门诊病历管理规范

一、门诊病历建档与启用管理

1.实名制建档要求

所有首诊患者必须凭有效身份证件（居民身份证、社会保障卡、户口本、军官证等有效证件）完成实名制建档，禁止冒名建档、虚假建档。16周岁以下未办理身份证件的未成年人，可凭监护人有效身份证件完成建档。建档必须采集完整必填基本信息，包括：姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、联系电话、通讯地址、紧急联系人及电话、医保/新农合编号、药物过敏史、输血史，必填信息不得空缺，其中药物过敏史必须以红色字体高亮标注，无明确过敏史也需标注“无药物过敏史”，不得留空。

2.病历号编制规则

门诊病历实行“一人一号、终身不变”管理规则，同一个体在同一医疗