门诊病历书写管理规范.docx

门诊病历书写管理规范

一、门诊病历书写基本要求

（一）书写时限要求

1.门诊初诊病历需在患者就诊完成后10分钟内书写完毕，复诊病历需在患者就诊完成后5分钟内书写完毕；因紧急抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，精确到分钟，标注补记医师姓名。

2.各类辅助检查申请单、处方笺需接诊医师接诊患者当场完成书写，不得延后开具、提前开具；门诊病历首页的患者基本信息需由挂号人员或导诊人员在患者挂号完成后1分钟内录入完成，纸质病历需由患者或家属如实填写，挂号人员核对补充。

（二）书写主体要求

只有具备合法执业资格的医师、护士才能书写门诊病历，实习医师、试用期医师书写的门诊病历