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手卫生专项整治行动自查问题原因分析及整改台账

一、自查背景与现状评估

医疗相关感染（HAI）防控的成败，往往不取决于抗生素的升级，而取决于医务人员接触患者前后那几十秒的卫生行为是否规范。本次专项整治行动并非为了应付上级检查，而是基于对全院2023年第四季度至2024年第一季度院感监测数据的深度复盘——我院同期手术部位感染（SSI）发生率由0.8%上升至1.2%，多重耐药菌（MDRO）检出率在ICU病区环比上升15%，流调显示手卫生依从率不足65%是核心推手。

本次自查覆盖全院35个临床及医技科室，依据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）及WHO《