2026年医疗机构门诊病历书写质量管理制度.docxVIP

2026年医疗机构门诊病历书写质量管理制度

一、目的

为规范门诊病历书写行为，保障病历客观、真实、准确、及时、完整，提高医疗质量与安全管理水平，依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于我院所有取得执业资格、独立从事门诊诊疗活动的医师、护士、药师及医技人员；适用于普通门诊、专家门诊、急诊门诊、专科门诊、多学科联合门诊及互联网门诊等各类门诊医疗活动中形成的病历资料（含纸质病历、电子病历、电子健康档案截图、检查检验报告附页等）。

三、门诊病历书写总则

（一）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药品名称等可以酌情使用外文。医护人员签名应当签全名，并保持字体工整、清晰可辨，不得使用艺术签名、缩写或代号。

（二）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次清楚、逻辑严密、用词规范。严禁伪造、篡改、隐匿、毁坏、抢夺病历。

（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间及修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴等方式掩盖或去除原记录。电子病历修改应保留修改痕迹、修改时间和修改人信息，不得直接覆盖原始记录。

（四）门诊病历应当由接诊医师在完成问诊、查体、辅助检查、初步诊断、处理意见等诊疗活