胸骨骨折病历模版.docxVIP

胸骨骨折病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：籍贯：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

身份证号：联系电话：住址/工作单位：

入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史陈述者：□患者本人□直系家属□其他目击者陈述可靠程度：□完全可靠□基本可靠□欠可靠

主诉：胸部外伤后小时，胸痛伴□呼吸困难□活动受限小时

现病史：

患者于入院前小时（年月日时）因（受伤原因：□道路交通伤（撞击部位：胸部正前方）□高处坠落伤（坠落高度米，胸部着地）□胸部挤压伤（挤压物：，挤压时间分钟）□钝器直接打击伤□锐器贯通伤□剧烈咳嗽/呕吐后诱发□无明显诱因病理性骨折□其他：）受伤，受伤后即出现胸骨区疼痛，疼痛性质为□持续性锐痛□胀痛，数字疼痛评分（NRS）：分（0分无痛，10分最剧烈疼痛），疼痛于□深呼吸□咳嗽□转动躯干□吞咽□按压胸部时明显加重，平静呼吸、保持制动体位后疼痛可稍缓解。发病以来，伴随症状如下：

1.呼吸系统：□无明显呼吸困难□轻度呼吸困难（仅活动后胸闷气短）□中度呼吸困难（静息状态下即感胸闷）□重度呼吸困难（端坐呼吸，不能平卧），□发绀□咳嗽□咳少量咯血□咳大量泡沫痰□声音嘶哑；

2.循环系统：□无心悸心慌□心悸□胸痛向肩背部放射□头晕□黑蒙□一过性意识丧失□出冷汗□四肢湿冷；

3.消化系统：□