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护理不良事件管理专家共识（2025版）

随着医疗技术的快速发展和患者安全目标的日益深化，护理不良事件的管理已从单纯的差错上报转向系统性的风险防控与质量持续改进。为适应新时代护理管理需求，进一步规范护理不良事件的识别、报告、分析、整改及反馈流程，构建非惩罚性、学习型的护理安全文化，特组织国内护理管理、临床护理、法律及医院管理等领域的专家，在循证医学基础上结合最新管理理念，共同制定《护理不良事件管理专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级各类医疗机构提供科学、规范、可落下的护理不良事件管理指导方案。

一、定义与分类体系

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不希望的或未预期的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、压力性损伤、用药错误、非计划性拔管、管路滑脱、走失、误吸、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。此类事件范围涵盖从接近差错（未发生）到警讯事件（导致死亡或永久性丧失功能）的各个层级。

为了精准管理，必须建立清晰的分类体系。传统的分类往往过于笼统，2025版共识提倡采用“多维度分类法”，即按照事件性质、发生场所、损害后果及涉及环节进行交叉归类。

1.事件性质分类

医疗处置相关：包括给药错误、输血错误、治疗延误、标本采集错误等。

护理照护相关：包括压力性损伤、跌倒/坠床、走失、约束相关损伤、误吸/窒息等。

医院感染相关：包括导管相关血流感染（CRBSI）