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居间纠纷授权委托书

委托人基本信息

自然人委托人（二选一填写）

1.姓名：___________________________

2.性别：□男□女

3.民族：___________________________

4.身份证号码：_____________________

5.户籍地址：_______________________

6.经常居住地地址：_________________

7.联系电话：_______________________

8.电子邮箱：_______________________

9.紧急联系人及电话：_______________

法人/非法人组织委托人（二选一填写）

1.单位名称：_______________________

2.统一社会信用代码：_______________

3.注册地址：_______________________

4.实际经营地址：___________________

5.法定代表人/负责人姓名：__________

6.法定代表人/负责人职务：__________

7.法定代表人/负责人身份证号码：____

8.单位联系电话：___________________

9.对接经办人姓名：_________________

10.经办人联系电话：________________