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慢性病心理干预指南（最新版）

前言

本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国精神卫生法》《全国慢性病综合防控示范区建设管理办法》、WS/T773-2021《慢性病患者健康管理服务规范》、GB/T30443-2013《社区卫生服务服务组织伦理要求》制定，适用于二级以上综合医院慢病管理中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、各类慢病专项管理站点的日常心理干预工作，覆盖高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤稳定期5类最高发的慢性病种，所有操作流程均经过12个地市共3.7万例慢病患者的试点验证，可直接落地执行。

第一章总则

一、干预目标

1.短期目标

患者首次纳入心理干预体系后4周内，焦虑、抑郁筛查得分较基线降低10%以上，慢病常规随访配合度提升至90%以上，无新增明确自杀意念的高风险个案。

2.中期目标

连续干预6个月后，慢病患者服药依从性提升至85%以上，因情绪波动引发的指标异常波动次数下降20%，中风险心理问题患者的干预有效率不低于75%。

3.长期目标

连续干预12个月后，慢病患者急性并发症年发生率下降15%，合并严重精神障碍的新发占比控制在2%以内，患者对慢病管理整体服务的满意度提升至92%以上。

二、适用人群

1.年满18周岁、经二级以上医疗机构确诊纳入规范慢病管理体系的成年慢性病患者，无严重智力障碍、无语言沟通障碍。

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