护理文件书写规范88410.pptVIP

.*三、医嘱及医嘱执行单一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核实后执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱,护士应当据实补记执行时间并签名。医嘱执行单即输液卡、治疗卡,要求护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名,注明滴速。护士操作完毕后将输液卡、治疗卡保存至少两周。.*三、医嘱单药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性划（＋)，阴性用蓝笔划（－)表示。.*三、医嘱单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时,字迹清晰、无污染,并签全名。医嘱执行单用后归入病历。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单即输液卡、治疗卡,要求护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名,注明滴速。护士操作完毕后将输液卡、治疗卡保存至少两周.*四、护理记录单护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料,记录原则为病情变化随时记录,采取中医护理措施应当体现辨证施护。.*四、护理记录单（一)