操作失误管理的基本理念(二篇).pdfVIP

操作失误管理的基本理念

1传统的操作失误管理观念的误区

操作失误管理是事故管理的重要内容，因为大部分事故是由于人

操作失误造成的者与操作失误有关。

传统的管理观念认为，操作失误是由于操作者责任心不强安全

意识薄弱，即使是偶然失手，也是同他不注意有关，因而操作失误似

乎是操作者的一种不可饶恕的错误，只要加强教育，操作失误就可完

全避免。在这种观念指导下，往往使事故分析缺乏客观性，在分析过

程中还容易不由自主地把操作失误者放在对立面，而不是把他们作为

事故分析的主要力量。这样就不容易找到事故的根本原因，所采取的

纠正措施也就不一定适当，因而操作失误管理得不到应有的效果。

人失误是指未能实现规定的任务，包括执行任务时遗漏、不适

当、不完善等操作失误以及判断失误、决策失误。但失误不一定造成

事故，大部分失误是不造成事故的。事故是系统运行过程中发生的意

外的、突发的事件的统称，通常会使系统的正常运行中断、造成人员

伤亡财产损失等不良后果。应该把