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全科医学科院感质控检查存在问题原因分析及整改报告

一、检查概况

本次检查旨在通过对全科医学科进行全方位的院感质量“体检”，精准识别临床一线在院感防控流程中的执行偏差与系统性漏洞，为后续整改提供数据支撑与方向指引。

2024年10月15日至10月17日，医院感染管理科联合护理部、医务部，依据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，对全科医学科进行了为期3天的专项质控检查。检查方式采取现场查看、追踪调查、查阅记录、人员提问及环境卫生学采样相结合的方式。

检查结果显示，全科医学科在院感组织管理、手卫生依从性、消毒隔离措施落实、医疗废物分类处置及多重耐药菌（MDRO）管理等方面存在15项具体问题，其中关键性问题5项，一般性问题10项。本次检查共采集环境样本40份，合格35份，合格率87.5%，低于医院平均水平（95.0%）。

二、存在问题与原因分析

问题的剖析不能止步于表面现象，必须通过根本原因分析（RCA）挖掘流程缺陷与制度执行断点，从而制定针对性的阻断措施。

（一）手卫生依从性低与设施配置不当

问题描述：现场观察50个手卫生时刻，医务人员实际执行手卫生29次，依从率仅为58.0%，远低于医院规定