康复科医保违规六种情形警示与规范管理.pptxVIP

康复科医保违规六种情形警示与规范管理红线·情形·案例·防线2026年9月

内容导航01政策红线与违规总览医保支付范围政策框架与六种情形全景02非目录项目违规纳入新兴技术、保健类、临床试验三类串换03超疗程超适应症违规项目在目录内但超出支付范围04无指征康复违规挂床、附赠、评估造假套取基金05非诊疗自费项目违规辅助器具、陪护费、耗材串入医保06虚假治疗与重复计费虚假计费、重复计费、项目串换07工伤与第三方责任违规工伤、交通事故、斗殴酗酒费用08五道关口规范管理政策学习、评估、审核、自律防线

政策红线与违规总览支付范围是红线，踩线即违规医保不是你做了就付，是在规定范围内做了才付01

违规表述频现处罚决定书将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算在医保处罚决定书中出现频率越来越高法律出处：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项写明此条康复科常见困惑：我做了治疗、收了费、医保也报了，怎么就成了不属于支付范围问题就出在支付范围四个字上

支付范围五道限制是核心医保不是你做了就付，是你在规定范围内做了才付。康复项目的支付范围受五道限制约束。踩了任何一条线，这笔费用就不属于支付范围五道限制适应症限制症状须符合诊疗规范天数限制每次治疗有上限天数频次限制每周频次有规定上限人员资质限制操作须持相应资质设备注册证限制设备须持有效注册证五道限制任何一条不满足，费用即不属于支付