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2026年关于医疗质量安全管理自查报告

一、自查工作开展概况

为深入落实《医疗机构医疗质量安全核心制度》《医疗质量管理办法》及国家卫生健康委2026年医疗质量安全专项整治要求，全面排查医疗服务各环节风险隐患，我院于2026年3月15日至4月20日组织开展全院覆盖式医疗质量安全自查工作。本次自查由医疗质量管理委员会牵头，医务部、护理部、院感科、药学部、医学装备部、信息科、门诊部、住院部、医技科室等12个部门共48名专职质控人员组成专项工作组，采用“科室全面自查+职能部门交叉核查+重点领域专项督查”三级模式，累计抽查门诊病历1200份、住院病历3600份（其中运行病历1500份、归档病历2100份）、手术安全核查记录842份、危急值处置台账5672条、高值耗材使用台账1241份、消毒灭菌样本726份，覆盖临床科室28个、医技科室7个、门诊诊室64个，共梳理问题12类76项，针对性制定整改措施92条，切实做到排查无死角、责任全链条。

二、医疗质量安全核心制度落实情况

（一）制度执行整体成效

2026年第一季度全院核心制度落实达标率为95.2%，较2025年同期提升1.8个百分点。其中首诊负责制度落实率98.7%，首诊医师全程负责患者诊疗衔接，一季度无首诊推诿导致的诊疗延误事件；三级查房制度执行率96.4%，主任医师每周至少查房2次、副主任医师每日至少查房1次、住院医师每日早晚两次查房的要