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2026年关于医疗质量自查整改的报告范文

为全面落实《国家医疗质量安全改进目标（2026版）》《医疗机构医疗质量安全核心制度执行规范》要求，进一步强化医疗质量安全底线思维，防范化解医疗领域潜在风险，我院于2026年7月10日至7月25日组织开展全院覆盖式医疗质量专项自查工作，现将自查情况、问题根源分析及整改措施报告如下：

一、自查工作总体概况

本次自查由医院医疗质量管理委员会牵头，医务部、护理部、院感科、药学部、检验科、医学工程科、信息科、医保办等多部门联合组建专项检查组，采用“现场核查+系统回溯+病案抽审+人员访谈+应急推演”五位一体核查模式，覆盖全院32个临床科室、11个医技科室、7个行政后勤保障部门，累计抽审运行病历1246份、归档病历872份、处方13217张，访谈医护人员312名、患者及家属187名，开展应急演练12场次，核查医疗设备2147台次、消毒供应中心器械包4263份、高值耗材溯源记录1789条，累计排查各维度风险点147个，其中严重风险点7个、中等风险点42个、一般风险点98个，整体医疗质量合规率为92.3%，较2025年同期提升1.2个百分点，但核心制度执行、重点科室管控、关键环节质量等方面仍存在突出短板。

二、自查发现的主要问题及数据支撑

（一）医疗质量核心制度执行不到位

1.三级查房制度落实存在层级偏差：本次抽审的1246份运行病历中，主任医师查房记录完整