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哮喘社区规范化管理（2026版）

本规范依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《支气管哮喘防治指南（2020年版）》、GB/T30443-2013《社区卫生服务中心服务规范》制定，适用于全国所有城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室的哮喘慢病管理岗位医护人员日常工作，所有操作要求均设置明确量化标准，可直接落地执行。

第一章总则

一、管理目标

1.核心管控指标

辖区内常住哮喘患者规范化管理率不低于85%，病情控制良好比例不低于60%，年度急性发作急诊就诊率较基线水平下降30%以上，年度急性发作住院率较基线下降25%以上，患者用药依从性达标率不低于75%。

2.长期管理目标

通过连续3年规范化管理，将辖区哮喘患者肺功能年下降速率控制在1%以内，避免出现不可逆气道重塑损伤，患者日常活动能力不受哮喘病情限制，因哮喘导致的全残率、死亡率降至0.02%以下。

3.服务覆盖目标

辖区内6周岁以上常住居民哮喘病例筛查登记率不低于90%，不存在确诊哮喘患者脱管、漏管情况。

二、适用人群

1.纳入管理人群

在辖区连续居住6个月以上，年龄满6周岁，经二级及以上医疗机构呼吸科明确确诊为支气管哮喘的常住居民，无论是否办理门诊慢特病待遇，全部纳入社区规范化管理台账。

2.排除管理人群

合并严重精神障碍、终末期恶性肿瘤、认知功能完全丧失无法配合随访操作、生命预期不足6个月的患者，可经社区