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非医嘱离院病案质量自查报告

一、自查工作基本概况

本次非医嘱离院病案质量专项自查由医务科牵头，联合病案管理科、医保科、护理部、医患沟通办公室共同组建专项工作组，严格依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《医疗保障基金使用监督管理条例》及本院《病案质量控制管理办法》《患者离院管理细则》等制度要求，对2023年1月1日至2023年12月31日期间全院所有出院病案中标识为“非医嘱离院”的病案开展全量核查，共纳入核查病案726份，覆盖内科、外科、妇产科、儿科、急危重症医学科、中医科、五官科共7个临床科室32个亚专业，核查维度包含病案首页信息填报规范性、非医嘱离院告知文书完整性、病情评估准确性、沟通记录可追溯性、诊疗行为合规性5大类共28项具体指标，核查流程采用“科室自查-专项组交叉复核-问题病案合议-责任认定反馈”四步闭环模式，最终确认存在质量缺陷病案198份，缺陷率27.27%，累计发现各类质量问题324项，为后续整改工作提供了精准数据支撑。

二、非医嘱离院病案整体数据统计

（一）科室分布情况

本次核查的726份非医嘱离院病案中，各科室分布占比与科室收治患者特点高度匹配：急危重症医学科212份，占比29.20%，该科室患者多为病情危重、预后差、医疗费用高的群体，家属主动放弃治疗离院的情况占比最高；神经内科108份，占比14.88%，以大面积脑梗死、脑出血后遗症、