2026年呼吸科慢病随访工作行事历.docxVIP

2026年呼吸科慢病随访工作行事历

一、工作基础目标与核心指标

（一）总体目标

2026年呼吸科慢病随访覆盖范围为所有确诊的慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、间质性肺疾病（ILD）、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病五类慢病患者，全年随访完成率不低于95%，患者疾病认知合格率提升至85%以上，急性加重年人均次数较2025年下降15%，患者满意度稳定在90%以上，失访率控制在3%以内。

（二）分层管控指标

1.极高危患者：近1年急性加重≥3次、存在呼吸衰竭/肺性脑病病史、日常活动需氧疗支持、合并严重心肾功能不全的患者，每月随访1次，全年随访覆盖率100%，病情稳定率不低于80%。

2.高危患者：近1年急性加重1-2次、肺功能FEV1占预计值%50%、合并2种及以上基础疾病的患者，每2个月随访1次，全年随访完成率98%以上，急性加重次数同比下降20%。

3.中低危患者：病情稳定、近1年无急性加重、肺功能损害程度较轻的患者，每季度随访1次，全年随访完成率95%以上，疾病自我管理能力合格率不低于90%。

二、季度工作安排

（一）第一季度（1-3月）：基线梳理与冬春季防控阶段

1月工作任务

重点工作：上年度随访数据复盘与本年度随访基线库建立

1月1日-1月10日：完成2025年呼吸科慢病随访档案的全面核查，梳理失访患者217例、随访不规范患者342例、病情进展患者189例，形成《2025