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儿童麻醉诊疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日实际年龄：____岁____月____天就诊ID号：__________

本次拟接受诊疗操作/手术名称：____________________________________

术前患儿体重：____kg术前基础体温：____℃术前基础心率：____次/分术前基础血氧饱和度（空气下）：____%

患儿法定监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

既往病史确认（请监护人勾选确认，若有以下情况请在横线上详细标注）：

□先天性心脏病□支气管哮喘□癫痫/惊厥病史□喉软骨发育不良□小下颌/气道畸形□恶性高热家族史□麻醉药物过敏史□食物/药物多重过敏史□既往麻醉手术史□近2周上呼吸道感染（发热、咳嗽、流涕、咽痛）史□肝肾功能异常□凝血功能障碍□血液系统疾病□神经肌肉疾病□其他：_________________________

鉴于儿童群体存在特殊的生理发育特点：婴幼儿潮气量仅为6-8ml/kg，功能残气量远低于成人，氧储备能力差，健康成人停止通气后血氧饱和度降至90%的时间约为6分钟，而6月龄以下婴儿仅为2分钟，缺氧进展速度显著快于成人；新生儿心肌收缩组织占比仅为30%（成人为50%）