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自费特效药、进口药使用知情同意书

医疗机构名称：____________________科室：____________________床号：___________

住院号/门诊号：____________________患者姓名：________________性别：____年龄：____联系电话：____________________

法定代理人/授权委托人姓名：__________与患者关系：____________联系电话：____________________

身份证号：____________________________________

一、病情诊断与现有治疗方案说明

经我院_________科室_________医师团队结合患者病史、体格检查、影像学检查（报告编号：_________）、病理学检查（报告编号：_________）、实验室检验（报告编号：_________）等结果综合诊断，患者目前确诊为：

1.________________________________________________________________________

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3.___________