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护理文书书写规范课件课件

护理文书是护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历资料的重要组成部分，兼具医疗凭证、法律依据、质量评价、教学科研多重属性，其书写质量直接反映医疗机构护理服务的专业水平、安全管理效能与患者就医体验。

护理文书书写必须严格遵循统一的核心原则，这是保障文书质量的基础。首先是客观真实原则，所有记录内容必须以临床实际观察到的事实为依据，不得加入护理人员的主观臆断、猜测或个人评价，禁止虚构护理措施、篡改观察数据，例如记录患者情绪状态时，不得直接书写“患者情绪焦虑、不配合治疗”，应当具体记录观察到的事实：“患者独坐床旁，双手反复揉搓衣角，问询治疗安排时语速急促，多次表示‘担心手术做不好留下后遗症’，对术前准备操作配合度欠佳”；记录患者症状时，不得笼统书写“患者腹痛明显”，应当记录腹痛的具体部位、性质、持续时间、诱发及缓解因素、伴随症状、疼痛评分等客观信息。其次是准确规范原则，记录中的数据、时间、内容必须精准无误，采用通用的医学术语、标准的外文缩写和法定计量单位，不得使用自创符号、方言俚语或非规范简称，例如不得将“体温”简写为“T温”，不得将“瞳孔对光反射灵敏”简写为“瞳反灵”，测量得到的生命体征数值必须与实际测量结果一致，不得估算、编造。第三是及时即时原则，护理文书必须在护理操作、病情观察完成后即时书写，不得提前预写后续的观察或操作内容，不得延