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医保DRG、DIP运营管理指南（2026版）

第一章总则与战略定位

随着国家医疗保障制度改革的纵深推进，医保支付方式已从简单的按项目付费全面转向以按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式支付体系。进入2026年，医保改革已步入高质量发展的关键成熟期，运营管理的重心已不再是单纯的适应规则，而是如何通过精细化管理实现医疗价值与医保基金的平衡。本指南旨在为医疗机构提供一套系统化、标准化、可落地的运营管理实施方案，助力医疗机构在医保新常态下实现可持续发展。

在2026年的宏观背景下，医保DRG/DIP运营管理应确立“价值医疗、成本管控、质量提升”三位一体的战略定位。医疗机构必须摒弃过去通过过度医疗增收的粗放模式，转而依靠病种结构优化、临床路径标准化和成本精细化来获取合理结余。运营管理的核心目标在于提升病例组合指数（CMI），降低时间消耗指数和费用消耗指数，确保医疗质量与安全的前提下，实现医保基金的高效利用与医院运营效益的最大化。

运营管理不仅是医保办或财务科的单一职责，而是涉及医疗、护理、药学、病案、信息及绩效分配的全院性系统工程。建立“决策层-管理层-执行层”三级联动机制，将医保支付规则嵌入临床诊疗全过程，是实现管理闭环的关键。决策层负责制定战略目标与资源配置；管理层负责规则解读、数据分析与过程监管；执行层（临床科室）负责规范诊疗行为、准确填报病案首页。唯