2026年护理不良事件整改闭环管理行动计划.docx

2026年护理不良事件整改闭环管理行动计划

一、行动背景与现状研判

基于2025年度全院护理不良事件上报数据，我院全年共上报护理不良事件187起，其中Ⅰ级不良事件（未造成伤害）102起，占比54.55%；Ⅱ级（轻度伤害，无需处理）58起，占比31.02%；Ⅲ级（中度伤害，需处理）22起，占比11.76%；Ⅳ级（重度伤害/死亡）5起，占比2.67%。不良事件类型占比排名前五位依次为：跌倒/坠床42起（22.46%）、给药错误31起（16.58%）、压力性损伤27起（14.44%）、非计划拔管21起（11.23%）、输液外渗15起（8.02%）。

结合根因分析，当前我院护理不良事件管理存在五大核心