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病历书写基本规范试题及答案

一、单项选择题（共22题，每题只有1个正确答案，答案后附对应《病历书写基本规范》（2010版）及医疗质量安全核心制度细则考点解析）

1.病历书写应当遵循的核心原则不包含以下哪项内容

A.客观B.真实C.未经证实的主观推断D.完整

答案：C

考点解析：依据《病历书写基本规范》第3条明确要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，所有记录内容必须对应临床实际诊疗行为，严禁将未经查体、未经检查证实的主观猜测性内容写入病历，严禁虚构诊疗记录。

2.门急诊初诊病历的完成时限要求是

A.患者就诊结束后2小时内B.患者就诊当时即刻完成C.患者离开医院前30分钟内D.当日下班前完成

答案：B

考点解析：门急诊病历属于即时记录类医疗文书，接诊医师需在患者就诊完成的第一时间完成全部记录，严禁事后追溯补写，避免出现记忆偏差导致记录与实际就诊情况不符。

3.首次病程记录的法定完成时限是患者入院后

A.4小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内

答案：B

考点解析：《病历书写基本规范》明确要求首次病程记录需由经治执业医师在患者入院8小时内完成，内容包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、后续诊疗计划5个核心模块，不得遗漏。

4.主治医师首次查房记录的法定完成时限是患者入院后

A.12小时内B.24小时内