烫伤门诊病程记录模板.docx

烫伤门诊病程记录模板

首诊病程记录

就诊时间：____年____月____日____时____分

就诊科室：烧伤整形外科/烫伤专科门诊

患者姓名：________

性别：□男□女

年龄：____岁

身份证号：________________________

联系方式：________________________

住址/工作单位：________________________

过敏史：□无□有：________________________（药物/食物/接触物）

既往病史：□无□有：高血压□糖尿病□冠心病□慢性肾功能不全□免疫功能低下□瘢痕体质□其他：_________