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医疗质量持续改进五年规划（2026-2030年）

一、现状与形势

（一）基础现状

截至2025年末，本院现有开放床位1800张，在岗职工2352人，其中卫生专业技术人员1987人，副高级及以上职称268人，博士研究生42人、硕士研究生219人；2025年完成门急诊量132.6万人次，出院病人5.87万人次，开展手术2.91万台次。近三年核心医疗质量指标运行情况：三级手术占比从31.2%提升至38.7%，平均住院日从9.2天压缩至8.1天，住院患者压疮发生率从0.12‰降至0.08‰，非计划再次手术发生率从0.58%降至0.42%，住院患者总体满意度提升至92.3%。但对照国家三级甲等综合医院评审标准和群众医疗服务需求，仍存在四个突出短板：一是临床路径管理覆盖率仅为58.2%，变异率达18.7%，远超10%的合理阈值；二是重点病种质量控制达标率参差不齐，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）door-to-balloon时间＜90分钟达标率为82.1%，低于国家要求的85%标准，重症脑卒中静脉溶栓率仅为41.3%，低于全国同级医院平均水平（47.8%）；三是医疗不良事件主动上报率仅为0.32起/百出院人次，远低于全国平均0.8起/百出院人次的水平，风险预警机制不健全；四是病案首页数据合格率仅为89.1%，主要诊断选择错误率达4.7%，DRG付费背景下数据质量支撑能力不足。

（二）发