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医疗新技术伦理审查申请表模板

一、申请项目基本信息

项目内容

填写内容

医疗新技术规范名称

通俗名称（面向患者告知使用）

技术分类（按《医疗技术临床应用管理办法》划分）

□第一类医疗技术□第二类医疗技术□第三类医疗技术

申请类别

□首次临床应用伦理审查□扩大适应症临床应用审查□已批准项目延续审查□项目重大修改重新审查□多中心项目单位承接审查

依托单位（开展医疗机构）

名称：等级：医院等级评审结果：诊疗科目范围：

合作单位（如有，含资助方）

名称：性质：分工：合作协议编号：

项目负责人

姓名：职称：所在科室：执业证书编号：联系电话：电子邮箱：

项目起止时间

自年月至年月

经费来源及总额

□国家/省部级科研课题编号：金额：万元□市级/单位自筹课题编号：金额：万元□企业合作资助资助方名称：金额：万元□其他：

利益冲突公开说明

请填写所有项目核心人员与本项目有关的经济、学术利益冲突：□无任何利益冲突□有利益冲突，具体说明：（包括但不限于：在相关企业持股、担任顾问、享有相关技术专利、获得相关企业劳务报酬、与资助方存在雇佣关系、对技术成果享有商业收益分成等）

项目前期基础简介

（需包括：1.技术原理及核心创新点说明；2.国内外同类技术临床应用现状，已报道的不良事件发生率、疗效数据；3.本单位前期预试验/基