医疗损害赔偿协议书.docx

医疗损害赔偿协议书

甲方（患方）：

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]民族：[民族]身份证号：[身份证号码]

住址：[详细住址]联系电话：[联系电话]

（若患者已身故，甲方为全部法定继承人，需列明所有继承人身份信息、与死者的关系，并附亲属关系证明文件）

乙方（医疗机构）：

机构名称：[医疗机构全称]医疗机构执业许可证号：[许可证编号]

法定代表人：[姓名]职务：[院长/法定代表人职务]

住所地：[医疗机构详细地址]联系电话：[医务科联系电话]

委托代理人：[姓名]职务：[医务科主任/其他职务]联系电话：[联系电话]

鉴于患者[患者姓名]（以下简称“患者”）于[YYYY年MM月