外耳道镜知情同意书.docx

外耳道镜知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________________________

临床诊断：________________________操作类型：□硬性外耳道镜检查□软性外耳道镜检查□外耳道镜引导下治疗（具体项目：________________________）拟定操作时间：______年______月______日

为保障您的合法权益，明确诊疗过程中的相关风险，我院耳鼻喉科医师将按