危重病人知情同意书模板.docx

危重病人知情同意书模板

【第一部分医患双方主体信息确认】

患者基础信息：姓名__________性别__________年龄__________门诊/住院号__________科室__________床号__________入院时间__________初步诊断__________

代理人信息确认：因患者目前处于危重状态，□无法正常行使知情同意权/□可部分行使知情同意权/□完全具备知情同意能力，本次知情同意的委托代理人为：姓名__________与患者关系__________身份证号__________联系地址__________

代理人资格说明：□患者本人书面授权的受托人