无创DNA检查知情同意书.docx

无创DNA检查知情同意书

□初筛□复检

受检者基本信息：

姓名：___________年龄：___________民族：___________

身份证号：___________________________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

孕周：_____周_____天末次月经日期：___________年______月______日预产期：___________年______月______日

受孕方式：□自然受孕□辅助生殖（□一代试管□二代试管□三代试管□其他：___________）减胎史：□无□有（减胎时间：___________年___